گواهی پزشکی قانونی سید خالق احمدپور
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
جمهوری اسلامی ایران
سازمان ثبت احوال کشور
گواهی پزشکی فوت سن بالای ۷ روز
شماره ثبت در سامانه ۱۰۳ - ۱۰۲۸۳۳
لطفا قبل از تکمیل فرم مندرجات ظهر آن را مطالعه نمایید.
مشخصات عمومی متوفی
وضعیت شناسنامه: دارای شناسنامه
نام: سید خالق
نام خانوادگی: احمدپور
نام پدر: سید طاهر
شماره ملی: ۲۸۷۲۳۲۵۵۱۴
شماره شناسنامه: ۷۴۸
محل صدور: مهاباد
جنسیت: مرد
ملیت: ایرانی
شغل: گچ کار
شماره ملی سرپرست خانوار: ۲۹۲۹۶۴۳۱۰۲
وضعیت سواد: راهنمایی
توجه: در صورتی که متوفی بالای ۷ روز و زیر ۵ سال سن داشته و مادرش در قید حیات باشد ردیفهای ۱۲ تا ۱۵ تکمیل گردد
نام و نام خانوادگی مادر: مریم سبزه
تاریخ تولد متوفی: ۲۰/۸/۱۳۶۷ تاریخ به حروف: بیستم آبانماه یک هزار و سیصد و شصت و هفت
تاریخ فوت متوفی: ۲۷/۸/۱۴۰۱ تاریخ به حروف: بیست و هفتم آبان ماه یک هزار و چهارصد و یک
نشانی متوفی:
آدرس محل سکونت دائمی متوفی: کشور ایران استان آذربایجان غربی شهرستان مهاباد شهر مهاباد خیابان نبوت شرقی کوچه دوم
آدرس محل فوت: کشور ایران استان آذربایجان غربی شهرستان مهاباد شهر مهاباد
مکان فوت: بیمارستان / مرکز جراحی محدود
توجه: علائم بیماری و یا حالات نشانگان فوت همانند ایست قلبی ایست تنفسی و ... نباید نوشته شوند.
علت فوت: برخورد گلوله به قسمت بالای شکم
آخرین بیماری یا وضعیتی که منجر به فوت شده: برخورد گلوله ـ (قابل خواندن نیست)
امضا و مهر دکتر اورژانس در پایین برگه موجود است.